Cotador PJ

1

Identificação da Corretora / Vendedor

Informe o CNPJ da corretora para iniciar sua identificação. O acesso ao Cotador Evo é realizado por corretoras cadastradas como pessoa jurídica.

CNPJ da Corretora * Razão Social da Corretora Nome Fantasia Nome da Corretora * Nome do Corretor / Vendedor * SUSEP

Contato

E-mail principal * E-mail secundário WhatsApp * Telefone principal * Telefone secundário

Localização e Observações

Cidade * UF * Site Observações

2

Dados da empresa

CNPJ

Razão social * Nome fantasia Cidade * UF * CNAE * Ramo de atividade *

3

Dados da cotação

Esta cotação é permitida somente para grupos com no mínimo 30 vidas. Informe o total correto para continuar.

Total de vidas Prestadores PJ Agregados Inativos Tipo de contratação * Vínculo principal dos beneficiários * Tipo de entidade Modalidade contratação Modalidade pagamento Remissão Período remissão Observações

4

Operadora atual

Nome operadora Corretor detém apólice Vidas Possui coparticipação Prêmio per capita Sinistralidade 12m Aniversário apólice Modalidade pagamento Tempo de permanência na operadora atual

5

Resumo de saúde

Aposentados invalidez Afastados Crônicos Alta complexidade Internados Longa permanência Home care Liminares Oncológicos Gestantes Remidos

6

Perfil de vidas

Total geral: 0

Distribua todas as vidas por faixa etária. A soma do perfil precisa ser igual ao total informado e não pode ficar abaixo de 30 vidas.

Faixa etária	Masculino titular	Masculino dependente	Feminino titular	Feminino dependente	Total
00 à 18 anos					0
19 à 23 anos					0
24 à 28 anos					0
29 à 33 anos					0
34 à 38 anos					0
39 à 43 anos					0
44 à 48 anos					0
49 à 53 anos					0
54 à 58 anos					0
59 anos acima					0

7

Dados complementares de saúde

Informe apenas os dados estritamente necessários para análise da cotação. Não informe nome, CPF, matrícula ou qualquer dado que identifique diretamente o beneficiário.

8

Revisão e finalização

Titular plano % Titular coparticipação % Dependente plano % Dependente coparticipação % Tempo plano padrão Coparticipação Padrão coparticipação Valor fixo % serviço Valor limite Outras informações